【2024年診療報酬改定を先取り】診療報酬改定を製薬企業のマーケティングに活かす方法 「Ⅱ ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進」編

今回の診療報酬改定の見えざる脅威が迫っている

今回取り上げる「Ⅱ ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進」からは、中長期的に見れば、「シェアを獲得できている製品がますます強くなり、シェアが取れてない製品はますます弱くなる」ことが予想されます。

もちろん、新規の作用機序の新薬が登場し、それがゲームチェンジャーの役割を果たし、治療そのものを革新すれば、市場のシェアは大きく変化するでしょう。しかし、そうではなく、従来の治療薬同士の市場のシェア争いが続くならば、現在シェアを最も獲得している製品が、ますますそのシェアを強固なものにする可能性が高まります。

この根拠の一つに、厚生労働省がリードしているオンライン資格確認によって、来る2025年10月からの電子カルテ情報共有サービスを医療従事者が活用できる体制が築かれていくということがあります。

電子カルテ情報共有サービスの活用は、治療薬のレジメンが地域医療連携の体制の中で一層広まっていくきっかけになるかもしれません。例えば、レジメンが病院から診療所やクリニック、在宅医に至るまで広まったり、フォーミュラリとして広まったりすることなどが十分に考えられます。

担当地域の医療機関や医師らに向けて、その体制作りを先導し、レジメンの中に自社製品を組み込むことができた製薬企業は売り上げを伸ばし、シェアを強固にすることができるでしょう。

Ⅱ ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DX を含めた医療機能の分化・強化、連携の推進

その方向に進むために、厚生労働省はどのような布石を打っているのかが、今回の改定の「Ⅱ ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進」の項目を見るだけで容易に想像できます。

近い将来、医療DXによって医療従事者や患者さんの利便性が高まりつつ、そのシステムに集積される患者さんの診療データの活用から、診療の効率が重視される世界がやってくるかもしれません。

ここからは、この項目を詳しく解説します。

Ⅱ－１ 医療 DXの推進による医療情報の有効活用、遠隔医療の推進

医療DXは、従来分散していたさまざまな情報やデータがネットワークに連携され、共有される世界を実現するでしょう。そのような世界がやってきた時、自社製品がどのような状況になるかを想像してみることが大切です。

Ⅱ－２ 生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組

この項目では、製薬企業とMRの機動力で地域の医療機関のネットワークをしっかり抑え、自社製品の処方を確実なものにすることが見込めるさまざまな点が見直し・評価されています。

この内容を理解した上で、ターゲット先の病院の院長や地域医療連携室、病院と連携しているクリニックや有償診療所、在宅医、医師会、地域包括支援センターなどと、その地域における最適な医療の提供体制を構築することをおすすめします。

その上で、その地域のフォーミュラリの策定に関与し、自社製品を必ずそのフォーミュラリに入れてもらうことができれば、その地域での自社製品のシェアは自ずと高まっていくでしょう。

Ⅱ－３ リハビリテーション、栄養管理及び口腔管理の連携・推進

Ⅱ―3の改定内容については、中央社会保険医療協議会 総会（第584回）の答申をご参照ください。

Ⅱ－４ 患者の状態及び必要と考えられる医療機能に応じた入院医療の評価

これらの項目は、医療機関、製薬業界、ともに影響を受けやすいと考えられます。特に、医薬品の処方に関する改定項目は、要チェックです。そのため、この箇所のみ、製薬マーケティングに関わると考えられる個別改定項目ごとに、簡単な解説を加えました。
改定項目が多いため、ここでは製薬業界に関わりが深いと考えられる項目のみを取り上げます。そのほかの項目については、詳細を中央社会保険医療協議会 総会（第584回）の答申にてご確認ください。

「① 急性期充実体制加算の見直し」では、急性期充実体制加算が見直されます。許可病床300床以上の病院でも算定可能になりますが、点数は若干低くなります。ただし、急性期充実体制加算の施設基準は、従来よりも厳しくなります。年間の悪性腫瘍などの手術件数の基準が設定されるなど、中長期的にみた時、製薬企業のターゲティングに影響が出る可能性があります。

「③ 急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の見直し」では、医療機関間の機能分化を推進するとともに、患者の状態に応じた医療の提供に必要な体制を評価する観点から、急性期一般入院料１の平均在院日数が18日から16日に短縮されます。従来から急性期医療の治療薬は、救急医療で1stチョイスのポジショニングを確立することと、その後救急の患者さんを受け入れる地域包括ケア病棟や在宅でもその治療薬の処方を継続することが至上命題でした。この傾向は今後も続きます。

「④ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目及び施設基準の見直し」は、重症度、医療・看護必要度の評価項目が見直されました。注目すべき点が3つあります。

1. 従来だと複数の注射薬を投与すればA項目で点数が取りやすくなっていたため、「注射薬剤３種類以上の管理」の項目について、初めて該当した日から７日間を該当日数の上限とするとともに、対象薬剤から「アミノ酸・糖・電解質・ビタミン」等の静脈栄養に関する薬剤を除外すると変更されました。
2. 注射の抗悪性腫瘍剤も、従来のA項目だと何を処方しても点数が取れました。今後は、「専門的な治療・処置」の項目のうち「抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）」について、対象薬剤から入院での使用割合が６割未満の薬剤が除外されます。
3. 経口の抗悪性腫瘍薬も同様に、「抗悪性腫瘍剤の内服の管理」について、対象薬剤から入院での使用割合が７割未満の薬剤が除外されます。

抗がん剤を担当するプロマネにとっては、2.と3.が注目でしょう。この改定によって、現時点で1stチョイスのポジショニングを確立できている製品はシェアがさらに伸びる可能性が高まりますし、現在盤石な抗がん剤ならシェアは一層安泰になるでしょう。
この一般病棟の重症度、医療・看護必要度の中で、2.と3.を満たし、容易に点数を得るには、がん治療に用いる抗がん剤を絞り、その薬剤から処方することが病院経営上最も効率が良いからです。主治医の負担もありません。
従来以上に、その病院の治療レジメンをどのように攻略するかというプロマネの腕の見せどころになります。

「⑦ 重症度、医療・看護必要度Ⅱの要件化」では、重症度、医療・看護必要度Ⅱを算定したい病院に対して、それらの医療機関が適切に医療を提供するように、許可病床数や届出によって重症度、医療・看護必要度Ⅱを要件化します。
上記④同様に、7対１看護体制で適切な点数を確保するには重症度と、医療・看護必要度の要件を確実に満たす必要があります。
⑦では、患者さんの重症度と、医療・看護必要度Ⅱを要件化することで、急性期医療を一層充実させたいという厚生労働省の意図が見えます。

「⑫ 地域包括ケア病棟の在宅患者支援病床初期加算の見直し」では、救急搬送患者の緊急入院を受け入れる地域包括ケア病棟は、その受け入れ側の負担を鑑みた加算に見直されます。在宅医療や医療連携がさらに進むでしょう。
この状況を踏まえ、病院から在宅医療に至るまで、自社製品の処方が途切れないようにすることが、プロマネの喫緊の課題の一つです。

Ⅱ－５ 外来医療の機能分化・強化等

この項目も要チェックと考えられます。

「①生活習慣病に係る医学管理料の見直し」は、特定疾患療養管理料から「糖尿病」「脂質異常症」「高血圧症」が外れます。これらの生活習慣病は今回の改定以降、生活習慣病管理料（Ⅰ）、（Ⅱ）として算定することになります。

従来、特定疾患療養管理料を届け出ていた医療機関が「糖尿病」「脂質異常症」「高血圧症」の患者さんを診た場合、月2回まで、6ヶ月にわたって特定疾患療養管理料を算定できましたが、生活習慣病管理料（Ⅰ）、（Ⅱ）の場合は月1回までで、算定した月から起算して6ヶ月は算定できません。この改定によって、収益が悪化する医療機関が出てくると考えられます。
集患力があり、収益が安定している医療機関こそが、私たちがターゲットとすべき医療機関といえます。

Ⅱ－６ 新興感染症等に対応できる地域における医療提供体制の構築に向けた取組

今後の新興感染症への対応として、各種加算が見直されました。関係がある方は、中央社会保険医療協議会 総会（第584回）の答申をご参照ください。

Ⅱ－７ かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価

かかりつけ医機能の評価である地域包括診療料等の要件及び評価が見直されます。
「かかりつけ医と介護支援専門員との連携の強化」、「かかりつけ医の認知症対応力向上」、「リフィル処方及び長期処方の活用」、「適切な意思決定支援及び医療DXを推進」という観点からの見直しです。
要件が厳しくなっている箇所も見受けられますので、開業医市場でのさまざまな変化が予想されます。

Ⅱ－８ 質の高い在宅医療・訪問看護の確保

往診や在宅医療に力を入れている診療所や病院と、他の医療機関の連携を強化することを目的とした改定が、この箇所です。改定項目数が非常に多いです。
今回の改定以降、地域における、24時間の在宅医療の提供体制の構築の推進をはかります。このことによって、今後地域のフォーミュラリの策定が加速するなどの影響が出てくるかもしれません。
その他、介護保険施設入所者が安心して療養を続けられる体制作りや、在宅医療・往診の推進、在宅医療や往診などを手掛けてくれる医療従事者の増加の期待などの、厚生労働省の意図が見えてきます。

今回の診療報酬改定は、製薬企業にとってかなりの逆風かもしれない

今回は、診療報酬改定の個別改定項目の「Ⅱ ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進」の中で製薬企業の製品やマーケティングに関与が深い項目を見てきました。
特に抗悪性腫瘍薬や生活習慣病治療薬などは、今後の製品の売上トレンドに影響が出てくるかもしれない内容と考えられます。今後の市場の変化に十二分に注意を払う必要があるでしょう。

参考資料
1) 厚生労働省資料　令和６年度診療報酬改定の基本方針の概要（https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001177119.pdf）
2) 中央社会保険医療協議会 総会（第584回）の答申 ( https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001220377.pdf)